| 門診模式下肢靜脈曲張硬化治療規(guī)范化操作流程 |
| 診斷及治療指南 | 《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組，2014 |
| 治療機理 | 聚桂醇注入到曲張的靜脈內(nèi)，迅速破壞血管內(nèi)皮細胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細胞聚集、沉積，即刻形成血栓；同時，由于藥品的化學作用，使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細胞增生，血栓纖維化，繼而使靜脈腔粘連、閉塞。 |
| 適應癥 | （1） 原則上，所有類型的靜脈曲張均適合硬化治療; （2） 特別適合于：隱靜脈（大隱靜脈和小隱靜脈）、伴穿通靜脈功能不全的靜脈曲張、網(wǎng)狀型靜脈曲張、蜘蛛型靜脈曲張; （3） 其它治療后殘余和復發(fā)的靜脈曲張； （4） 外生殖器及其周圍靜脈曲張、周圍靜脈性潰瘍和靜脈畸形。 |
| 禁忌癥 | （1） 先天性心臟病心內(nèi)右向左分流畸形。 （2） 深靜脈血栓。 （3） 酒精過敏。 （4） 較嚴重的慢性阻塞性肺病。 （5） 長期臥床制動，不能行走。 （6） 嚴重心腦血管疾病。 （7） 淤積性皮炎。 （8） 妊娠（除非存在強制性醫(yī)學原因） |
| 治療原則 | （1） 改善和促進靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。 （2） 多點位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射。 （3） 大隱靜脈反流其主干直徑＞8mm者，應在阻斷大隱靜脈主干及交通支反流術(shù)式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。 （4） 兩條腿均有靜脈曲張的，建議分開治療，間隔7天。 |
| 術(shù)前準備 | （1） 詢問并詳細記錄病史，詢問酒精過敏史。必要時，完善治療前心臟超聲檢查。 （2） 實驗室常規(guī)檢查 血常規(guī): 血常規(guī)可以檢查患者是否貧血， 是否有血小板缺少等，還可以 診斷排除一些血液??； 心電圖: 心電圖對一些嚴重心血管疾病診斷具有重要意義； 凝血象: 判斷患者血液內(nèi)部在破損后凝血或止血功能是否正常； （3） 深靜脈通暢試驗。 建議常規(guī)做超聲檢查。確定曲張靜脈直徑大小、曲張靜脈和交通支部位等。必要時可做造影，檢查深靜脈是否暢通和深靜脈瓣膜是否有反流情況。 （4） 與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書。 （曲張靜脈直徑>6mm者，提前告知患者可能需要1-2次重復硬化治療） （5） 超聲、導管等相關(guān)設備的準備。 （6） 注射針4.5-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。 （7） 準備彈力繃帶/相應型號的醫(yī)用彈力襪、止血帶。 （8） 術(shù)前仔細檢查，用甲紫標明注射的部位。 （9） 準備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。 |
| 器械選用 | （1） 注射針4.5G-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。 （2） 準備彈力繃帶/相應型號的醫(yī)用彈力襪、止血帶。 （3） 超聲等相關(guān)設備的準備。 |
| 操作規(guī)范 | （一） 術(shù)式一：單純泡沫硬化療法（門診模式） （1） 止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜脈。 （2） 彩超探查曲張靜脈、瓣膜返流和交通支部位。 （3） 確定穿刺點，消毒皮膚。 （4） 制備泡沫硬化劑。 a) 制備方法： 三通閥連接1個裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1個裝有6ml空氣或 CO2的10ml注射器，相互快速推注注射器內(nèi)的藥液20次，在完成前10次推注后，可將閥門調(diào)小，直至獲得乳化狀的微泡硬化劑。 水包裹氣的微泡沫制劑，均一性、穩(wěn)定性好，在腔內(nèi)與血液置換能力優(yōu)。制備過程中，每制作3組泡沫劑需要換一次注射器，保證微泡沫的質(zhì)量。泡沫硬化劑的安全用量是：聚桂醇原液≤10ml。 b) 配制材料： 聚桂醇注射液、空氣或CO2 c) 制備比例： 硬化劑與氣體混合的比例為1:3或1:4。大隱靜脈主干硬化閉塞可使用 1:3 比例，小腿淺表靜脈硬化閉塞可使用1:4。 |
| 規(guī)范化 操作流程 | 1、在大腿根部結(jié)扎兩條止血帶，充分阻斷血流； 2、對于 6cm 以上曲張靜脈，建議超聲引導下觀察。 3、注射過程中，食指按壓交通支的開口處。 4、 先硬化大隱靜脈的近心端，再硬化曲張靜脈的遠心端（即依次硬化曲張靜脈 的大腿部位-小腿部位-腳踝部位）。采用雙針抽吸技術(shù)注射泡沫硬化劑。雙針技術(shù)具體做法是：先在病變的曲張靜脈近心端扎上止血帶，然后在近心端和遠心端分別穿刺一個頭皮針，從遠心端開始打泡沫，從近心端抽血管內(nèi)的血液，當從近心端抽出泡沫時，證明這段血管已經(jīng)都是泡沫硬化劑了。 5、治療完畢后，立即穿彈力襪。 6、做下肢高抬腿動作幾分鐘后解開第一條止血帶，下地活動幾分鐘后解開第二條止血帶。 |
| 療效判定標準 | （1） 治愈：經(jīng)1次硬化治療后，曲張靜脈出現(xiàn)硬化，呈條索狀，局部無疼痛或不適，術(shù)后6個月隨訪無復發(fā)。 （2） 無效：經(jīng)硬化治療，曲張靜脈仍同治療前，并未出現(xiàn)索條狀硬化現(xiàn)象。 （3） 復發(fā)：經(jīng)1次硬化治療后，曲張靜脈部分硬化，呈索條裝；經(jīng)8周后復查有一段或數(shù)段被治療靜脈仍呈曲張狀態(tài)，需經(jīng)第2次硬化治療者。 |
| 術(shù)后處理 | （1） 注射完畢后，將患肢抬高45°并保持5-15分鐘。拔除穿刺針，皮膚穿刺點適當按壓。穿醫(yī)用彈力襪，解止血帶，要求病人起床并步行15分鐘 ； （2） 次日檢查皮膚穿刺點和曲張靜脈的變化，加強局部皮膚護理； （3） 術(shù)后叮囑患者穿“靜脈曲張襪”的依從性，術(shù)后7天連續(xù)24小時穿，7天后，可白天穿晚上脫，持續(xù)穿3個月。 |
| 不良反應并發(fā)癥的預防及處理 | （1）過敏反應：如局部皮膚發(fā)紅、瘙癢。治療后在診室周圍行走觀察10min，出現(xiàn)癥狀立即肌注地塞米松。 （2）注射后早期出現(xiàn)輕微疼痛和局部紅腫，為硬化劑引起的炎癥反應，無需特殊處理。 （3）皮膚壞死：主要為快速推注硬化劑致硬化劑外溢至血管外，如果發(fā)現(xiàn)將少量泡沫硬化劑注射到血管外，立即停止注射，并局部按揉，讓藥液散開。 （4）硬結(jié)、色素沉著：治療后在曲張靜脈處常形成硬結(jié)，一周后出現(xiàn)色素沉著，三月到半年后逐漸消退，這是藥物產(chǎn)生的血栓和炎癥所致，消退的快慢與硬結(jié)大小相關(guān)。為了加快硬結(jié)的吸收，可以囑咐患者局部涂抹維生素 E 膠丸的內(nèi)容物，每天兩次，可以改善局部皮膚營養(yǎng)、促進硬結(jié)的吸收；也可用“生土豆”切薄片，局部冷敷（禁忌熱敷）； （5）潰瘍：注射時藥物未進入靜脈管腔內(nèi)，在皮下較多聚積，而未散開，且真皮層較薄，就容易出現(xiàn)潰瘍。 |
