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天宇長(zhǎng)安
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下肢靜脈曲張
  門診模式下肢靜脈曲張硬化治療規(guī)范化操作流程

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門診模式下肢靜脈曲張硬化治療規(guī)范化操作流程

診斷及治療指南

《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組,2014

治療機(jī)理

聚桂醇注入到曲張的靜脈內(nèi),迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積,即刻形成血栓;同時(shí),由于藥品的化學(xué)作用,使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥,纖維細(xì)胞增生,血栓纖維化,繼而使靜脈腔粘連、閉塞。

適應(yīng)癥

(1)  原則上,所有類型的靜脈曲張均適合硬化治療;

(2)  特別適合于:隱靜脈(大隱靜脈和小隱靜脈)、伴穿通靜脈功能不全的靜脈曲張、網(wǎng)狀型靜脈曲張、蜘蛛型靜脈曲張;

(3)  其它治療后殘余和復(fù)發(fā)的靜脈曲張;

(4)  外生殖器及其周圍靜脈曲張、周圍靜脈性潰瘍和靜脈畸形。

禁忌癥

(1)  先天性心臟病心內(nèi)右向左分流畸形。

(2)  深靜脈血栓。

(3)  酒精過敏。

(4)  較嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病。

(5)  長(zhǎng)期臥床制動(dòng),不能行走。

(6)  嚴(yán)重心腦血管疾病。

(7)  淤積性皮炎。

(8)  妊娠(除非存在強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)原因)

治療原則

(1)  改善和促進(jìn)靜脈回流,解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。

(2)  多點(diǎn)位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射。

(3)  大隱靜脈反流其主干直徑8mm者,應(yīng)在阻斷大隱靜脈主干及交通支反流術(shù)式治療以后,再行屬支靜脈的硬化治療。

(4)  兩條腿均有靜脈曲張的,建議分開治療,間隔7天。

術(shù)前準(zhǔn)備

(1)  詢問并詳細(xì)記錄病史,詢問酒精過敏史。必要時(shí),完善治療前心臟超聲檢查。

(2)  實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查

血常規(guī): 血常規(guī)可以檢查患者是否貧血, 是否有血小板缺少等,還可以 

        診斷排除一些血液病;

心電圖: 心電圖對(duì)一些嚴(yán)重心血管疾病診斷具有重要意義;

凝血象: 判斷患者血液內(nèi)部在破損后凝血或止血功能是否正常;

(3)  深靜脈通暢試驗(yàn)。

建議常規(guī)做超聲檢查。確定曲張靜脈直徑大小、曲張靜脈和交通支部位等。必要時(shí)可做造影,檢查深靜脈是否暢通和深靜脈瓣膜是否有反流情況。

(4)  與患者、家屬溝通,并簽署知情同意書。

(曲張靜脈直徑>6mm者,提前告知患者可能需要1-2次重復(fù)硬化治療)

(5)  超聲、導(dǎo)管等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備。

(6)  注射針4.5-5G輸液針,5ml、10ml注射器、三通閥。

(7)  準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號(hào)的醫(yī)用彈力襪、止血帶。

(8)  術(shù)前仔細(xì)檢查,用甲紫標(biāo)明注射的部位。

(9)  準(zhǔn)備聚桂醇注射液,制備聚桂醇泡沫硬化劑。

器械選用

(1)  注射針4.5G-5G輸液針,5ml、10ml注射器、三通閥。

(2)  準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號(hào)的醫(yī)用彈力襪、止血帶。

(3)  超聲等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備。

操作規(guī)范

(一)    術(shù)式一:?jiǎn)渭兣菽不煼ǎㄩT診模式)

(1)  止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端,充盈曲張靜脈。

(2)  彩超探查曲張靜脈、瓣膜返流和交通支部位。

(3)  確定穿刺點(diǎn),消毒皮膚。

(4)  制備泡沫硬化劑。

a)  制備方法:

三通閥連接1個(gè)裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1個(gè)裝有6ml空氣或 CO210ml注射器,相互快速推注注射器內(nèi)的藥液20次,在完成前10次推注后,可將閥門調(diào)小,直至獲得乳化狀的微泡硬化劑。

水包裹氣的微泡沫制劑,均一性、穩(wěn)定性好,在腔內(nèi)與血液置換能力優(yōu)。制備過程中,每制作3組泡沫劑需要換一次注射器,保證微泡沫的質(zhì)量。泡沫硬化劑的安全用量是:聚桂醇原液≤10ml。

b)  配制材料:

聚桂醇注射液、空氣或CO2

c)  制備比例:

硬化劑與氣體混合的比例為1:31:4。大隱靜脈主干硬化閉塞可使用

1:3 比例,小腿淺表靜脈硬化閉塞可使用1:4

規(guī)范化

操作流程

1、在大腿根部結(jié)扎兩條止血帶,充分阻斷血流;

2、對(duì)于 6cm 以上曲張靜脈,建議超聲引導(dǎo)下觀察。

3、注射過程中,食指按壓交通支的開口處。

4、 先硬化大隱靜脈的近心端,再硬化曲張靜脈的遠(yuǎn)心端(即依次硬化曲張靜脈

的大腿部位-小腿部位-腳踝部位)。采用雙針抽吸技術(shù)注射泡沫硬化劑。雙針技術(shù)具體做法是:先在病變的曲張靜脈近心端扎上止血帶,然后在近心端和遠(yuǎn)心端分別穿刺一個(gè)頭皮針,從遠(yuǎn)心端開始打泡沫,從近心端抽血管內(nèi)的血液,當(dāng)從近心端抽出泡沫時(shí),證明這段血管已經(jīng)都是泡沫硬化劑了。

5、治療完畢后,立即穿彈力襪。

6、做下肢高抬腿動(dòng)作幾分鐘后解開第一條止血帶,下地活動(dòng)幾分鐘后解開第二條止血帶。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)  治愈:經(jīng)1次硬化治療后,曲張靜脈出現(xiàn)硬化,呈條索狀,局部無疼痛或不適,術(shù)后6個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。

(2)  無效:經(jīng)硬化治療,曲張靜脈仍同治療前,并未出現(xiàn)索條狀硬化現(xiàn)象。

(3)  復(fù)發(fā):經(jīng)1次硬化治療后,曲張靜脈部分硬化,呈索條裝;經(jīng)8周后復(fù)查有一段或數(shù)段被治療靜脈仍呈曲張狀態(tài),需經(jīng)第2次硬化治療者。

術(shù)后處理

1  注射完畢后,將患肢抬高45°并保持5-15分鐘。拔除穿刺針,皮膚穿刺點(diǎn)適當(dāng)按壓。穿醫(yī)用彈力襪,解止血帶,要求病人起床并步行15分鐘 ;

2  次日檢查皮膚穿刺點(diǎn)和曲張靜脈的變化,加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理;

3  術(shù)后叮囑患者穿“靜脈曲張襪”的依從性,術(shù)后7天連續(xù)24小時(shí)穿,7天后,可白天穿晚上脫,持續(xù)穿3個(gè)月。

 

 

 

 

不良反應(yīng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

(1)過敏反應(yīng):如局部皮膚發(fā)紅、瘙癢。治療后在診室周圍行走觀察10min,出現(xiàn)癥狀立即肌注地塞米松。

(2)注射后早期出現(xiàn)輕微疼痛和局部紅腫,為硬化劑引起的炎癥反應(yīng),無需特殊處理。

(3)皮膚壞死:主要為快速推注硬化劑致硬化劑外溢至血管外,如果發(fā)現(xiàn)將少量泡沫硬化劑注射到血管外,立即停止注射,并局部按揉,讓藥液散開。

(4)硬結(jié)、色素沉著:治療后在曲張靜脈處常形成硬結(jié),一周后出現(xiàn)色素沉著,三月到半年后逐漸消退,這是藥物產(chǎn)生的血栓和炎癥所致,消退的快慢與硬結(jié)大小相關(guān)。為了加快硬結(jié)的吸收,可以囑咐患者局部涂抹維生素 E 膠丸的內(nèi)容物,每天兩次,可以改善局部皮膚營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)硬結(jié)的吸收;也可用“生土豆”切薄片,局部冷敷(禁忌熱敷);

(5)潰瘍:注射時(shí)藥物未進(jìn)入靜脈管腔內(nèi),在皮下較多聚積,而未散開,且真皮層較薄,就容易出現(xiàn)潰瘍。

 

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